Jangid Samaj

आवेदन वृद्धजन सम्मान

सदस्य संख्या *

वृद्धजन का पूरा नाम *

पिता/पति का नाम *

ईमेल

जन्म तिथी * (सम्मान के लिए पुरूषों की न्यूनतम आयु 75 वर्ष एवं महिलाओं की न्यूनतम आयु 70 वर्ष निर्धारित की गई है)

प्रमाण पत्र संलग्न करें

वृद्वजन का पूर्ण पता

दूरभाष / मोबाईल नं. *

शैक्षणिक योग्यता

व्यवसाय

वृद्वजन राजस्थान का मूल निवासी है

हॉ

नहीं

वृद्वजन के राशन / आधार कार्ड की स्वप्रमाणित छाया प्रति

वृद्वजन द्वारा अपने कार्य कौशल से परिवार एवं समाज के लिए किये गये उल्लेखनीय कार्य का विवरण

दस्तावेजी साक्ष्य भी भेजे

मैं पुत्र / धर्मपत्नी निवासी घोषणा करता/करती हूं कि उक्त विवरण मेरी जानकारी और विश्वास के आधार पर सत्य है |

मेरी जानकारी में उक्त सूचना सही है तथा इस अवधि के दौरान समय पर जारी विवरण / निर्देश का पालन करने की सहमति प्रदान करता/करती हूँ ।

मैं संस्था के सभी नियम एवं शर्ते मानने की सहमति प्रदान करता / करती हूँ|